見学会、親子レッスン、トリハー（サッカー×療育）、お問い合わせフォーム 以下のフォームより、必要事項を入力のうえ送信してください。 【お問い合わせ】選択してください。 見学会希望 トリハー体験会希望（サッカー×療育） プログラミングを学ぼう（一般コース） お子様名name 山田太郎 Yamada Taro ふりがな やまだたろう 年齢age 歳 性別 男male 女female 教育機関（学校・幼稚園・保育園など）school name 青山幼稚園 学年 年少、年中、年長、小学1年など 保護者名parenet name 山田花子 Yamada Hanako ふりがな やまだはなこ 住所address 東京都中央区日本橋茅場町2-5-6 Nihonbashikayabacho,Chuo-ku 電話番号tel 090-xxxx-xxxx メールアドレスe-mail （再度入力） 身体状況 気になる点をお書きください 見学希望日ご質問、その他 4月1日または4日 当施設をどのように知りましたか？how to know WEB検索 友達紹介 山鳥の会紹介 中央区 子ども発達センター紹介 ヒューマングロー紹介 ゆりのき紹介 江東区城東保健相談所紹介 チラシ 講演会 トリプル・ハート トリプル・ワーク しんとみ子どものこころのクリニック その他 見学会希望曜日 月 火 水 木 金 土 日 ★★★プログラミングの申込みされる場合にご記入ください。★★★ 体験した日 2023年2月1日 希望の通所開始日 2023年3月1日 希望の曜日 月、火、水、木、金、土、日 タブレットレンタル タブレットレンタルする 月額1,500円税別 タブレットレンタルしない こちらからご連絡致します 2〜3営業日以内に担当者よりご連絡をさせて頂きます。
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