見学会、プログラミングを学ぼう、トリハー(サッカー×療育)、塾(ハートスクール)、お問い合わせフォーム
  1. 以下のフォームより、必要事項を入力のうえ送信してください。
     
【お問い合わせ】選択してください。 見学会希望 tryout
トリハー体験会希望(サッカー×療育)soccer tryout
プログラミングを学ぼう(一般コース)programing tryout
塾(ハートスクール)private support

お子様名name 山田太郎 Yamada Taro
ふりがな やまだたろう
年齢age
性別 男male
女female
教育機関(学校・幼稚園・保育園など)school name 青山幼稚園
学年 年少、年中、年長、小学1年など
保護者名parenet name 山田花子 Yamada Hanako
ふりがな やまだはなこ
住所address 東京都中央区日本橋茅場町2-5-6 Nihonbashikayabacho,Chuo-ku
電話番号tel 090-xxxx-xxxx
メールアドレスe-mail
(再度入力)
身体状況
気になる点をお書きください。point your request, name of condition etc.
見学希望日ご質問、その他
4月1日または4日 any questions
なかざわと話し済み speak to Nakazawa
当施設をどのように知りましたか?how to know WEB検索 search
中央区 ホームページ/障害者福祉
友達紹介 introduce from friend
中央区 山鳥の会紹介
中央区 子ども発達センター紹介
中央区 ヒューマングロー(相談事業所)紹介
中央区 ゆりのき紹介
江東区 城東保健相談所紹介 kouto ku
チラシ brochure
講演会 lecture
中央区 しんとみ子どものこころのクリニック
北区 しらゆり(相談事業所)紹介
その他 other
見学会希望曜日






★★★プログラミングの申込みされる場合にご記入ください。★★★ under this line programing class apply
体験した日 2023年2月1日
希望の通所開始日 2023年3月1日
希望の曜日 月、火、水、木、金、土、日
タブレットレンタル タブレットレンタルする 月額1,500円税別
タブレットレンタルしない

こちらからご連絡致します

    2〜3営業日以内に担当者よりご連絡をさせて頂きます。