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児童発達支援評価表

当サイトは、サービスをご利用して頂いているお子様の保護者様に、事業所の評価をして頂くものです。
以下のフォームより、必要事項を入力のうえ送信してください。
※1 「本人にわかりやすく構造化された環境」とは、こども本人がこの部屋で何をするのかがわかりやすいよう、
机や本棚の配置などを工夫することです。
※2 「支援プログラム」とは、事業所における総合的な支援の推進と事業所が提供する支援の見える化を図るため、
事業所で行われている取組等について示し、公表することが求められています。
※3 「児童発達支援計画（個別支援計画）」は、児童発達支援を利用する個々のこどもについて、その有する能力、
置かれている環境や日常生活全般の状況に関するアセスメントを通じて、総合的な支援方針や支援目標及び達成時期、
生活全般の質を向上させるための課題、支援の具体的内容、支援を提供する上での留意事項などを記載する計画のことです。
これは、児童発達支援センター又は児童発達支援事業所の児童発達支援管理責任者が作成し、保護者等への説明を行うとともに
同意を得ることが義務付けられているものです。
※4 「活動プログラム」は、事業所の日々の支援の中で、一定の目的を持って行われる個々の活動のことです。
こどもの発達の状況や障害の特性等に応じて柔軟に組み合わせて実施されることが想定されていま。
※5 「ペアレント・トレーニング」は、保護者がこどもの障害の特性やその特性を踏まえたこどもへの関わり方を学ぶことにより、
こどもの行動変容することを目標とします。

メールアドレス	（再度入力）
店舗	トリプル・ハート
１．こどもの活動等のスペースが十分に確保されていると思いますか。	はいどちらともいえないいいえわからないご意見
２．職員の配置数は適切であると思いますか。	はいどちらともいえないいいえわからないご意見
３．生活空間は、こどもにわかりやすく構造化された環境（※1）になっていると思いますか。また、事業所の設備等は、障害特性に応じて、バリアフリー化や情報伝達等への配慮が適切になされていると思いますか。	はいどちらともいえないいいえわからないご意見
４．生活空間は、清潔で、心地よく過ごせる環境になっていると思いますか。また、こども達の活動に合わせた空間となっていると思いますか。	はいどちらともいえないいいえわからないご意見
５．こどものことを十分に理解し、こどもの特性等に応じた専門性のある支援が受けられていると思いますか。?	はいどちらともいえないいいえわからないご意見
６．事業所が公表している支援プログラム（※2）は、事業所の提供する支援内容と合っていると思いますか?	はいどちらともいえないいいえわからないご意見
７．こどものことを十分理解し、こどもと保護者のニーズや課題が客観的に分析された上で、児童発達支援計画（個別支援計画）（※3）が作成されていると思いますか。	はいどちらともいえないいいえわからないご意見
８．児童発達支援計画には、児童発達支援ガイドラインの「児童発達支援の提供すべき支援」の「本人支援」、「家族支援」、「移行支援?」で示す支援内容からこどもの支援に必要な項目が適切に設定され、その上で、具体的な支援内容が設定されていると思いますか。	はいどちらともいえないいいえわからないご意見
９．児童発達支援計画に沿った支援が行われていると思いますか。	はいどちらともいえないいいえわからないご意見
１０．事業所の活動プログラム（※4）が固定化されないよう工夫されていると思いますか。	はいどちらともいえないいいえわからないご意見
１１．保育所や認定こども園、幼稚園等との交流や、その他地域で他のこどもと活動する機会がありますか。	はいどちらともいえないいいえわからないご意見
１２．事業所を利用する際に、運営規程、支援プログラム、利用者負担等について丁寧な説明がありましたか。	はいどちらともいえないいいえわからないご意見
１３．「児童発達支援計画」を示しながら、支援内容の説明がなされましたか。	はいどちらともいえないいいえわからないご意見
１４．事業所では、家族に対して家族支援プログラム(ペアレント・トレーニング（※5）等) や家族等も参加できる研修会や情報提供の機会等が行われていますか。	はいどちらともいえないいいえわからないご意見
１５．日頃からこどもの状況を保護者と伝え合い、こどもの健康や発達の状況について共通理解ができていると思いますか。	はいどちらともいえないいいえわからないご意見
１６．定期的に、面談や子育てに関する助言等の支援が行われていますか。	はいどちらともいえないいいえわからないご意見
１７．事業所の職員から共感的に支援をされていると思いますか。	はいどちらともいえないいいえわからないご意見
１８．父母の会の活動の支援や、保護者会等の開催等により、保護者同士の交流の機会が設けられるなど、家族への支援がされているか。また、きょうだい向けのイベントの開催等により、きょうだい同士の交流の機会が設けられるなど、きょうだいへの支援がされていますか。	はいどちらともいえないいいえわからないご意見
１９．こどもや家族からの相談や申入れについて、対応の体制が整備されているとともに、こどもや保護者に対してそのような場があることについて周知・説明され、相談や申入れをした際に迅速かつ適切に対応されていますか。	はいどちらともいえないいいえわからないご意見
２０．こどもや保護者との意思の疎通や情報伝達のための配慮がなされていると思いますか。	はいどちらともいえないいいえわからないご意見
２１．定期的に通信やホームページ・SNS等で、活動概要や行事予定、連絡体制等の情報や業務に関する自己評価の結果をこどもや保護者に対して発信されていますか。	はいどちらともいえないいいえわからないご意見
２２．個人情報の取扱いに十分に留意されていると思いますか。	はいどちらともいえないいいえわからないご意見
２３．事業所では、事故防止マニュアル、緊急時対応マニュアル、防犯マニュアル、感染症対応マニュアル等が策定され、保護者に周知・説明されていますか。また、発生を想定した訓練が実施されていますか。	はいどちらともいえないいいえわからないご意見
２４．事業所では、非常災害の発生に備え、定期的に避難、救出その他必要な訓練が行われていますか。	はいどちらともいえないいいえわからないご意見
２５．事業所より、こどもの安全を確保するための計画について周知される等、安全の確保が十分に行われた上で支援が行われていると思いますか?。	はいどちらともいえないいいえわからないご意見
２６．事故等（怪我等を含む。）が発生した際に、事業所から速やかな連絡や事故が発生した際の状況等について説明がされていると思いますか。	はいどちらともいえないいいえわからないご意見
２７．こどもは安心感をもって通所していますか?。	はいどちらともいえないいいえわからないご意見
２８．こどもは通所を楽しみにしていますか。	はいどちらともいえないいいえわからないご意見
２９．事業所の支援に満足していますか。	はいどちらともいえないいいえご意見
何か気になる点がございましたらお書きください ※この一年を振り返り、ひとこと頂けると嬉しいです。

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１．こどもの活動等のスペースが十分に確保されていると思いますか。	はいどちらともいえないいいえわからないご意見
２．職員の配置数は適切であると思いますか。	はいどちらともいえないいいえわからないご意見
３．生活空間は、こどもにわかりやすく構造化された環境（※1）になっていると思いますか。また、事業所の設備等は、障害特性に応じて、バリアフリー化や情報伝達等への配慮が適切になされていると思いますか。	はいどちらともいえないいいえわからないご意見
４．生活空間は、清潔で、心地よく過ごせる環境になっていると思いますか。また、こども達の活動に合わせた空間となっていると思いますか。	はいどちらともいえないいいえわからないご意見
５．こどものことを十分に理解し、こどもの特性等に応じた専門性のある支援が受けられていると思いますか。?	はいどちらともいえないいいえわからないご意見
６．事業所が公表している支援プログラム（※2）は、事業所の提供する支援内容と合っていると思いますか?	はいどちらともいえないいいえわからないご意見
７．こどものことを十分理解し、こどもと保護者のニーズや課題が客観的に分析された上で、児童発達支援計画（個別支援計画）（※3）が作成されていると思いますか。	はいどちらともいえないいいえわからないご意見
８．児童発達支援計画には、児童発達支援ガイドラインの「児童発達支援の提供すべき支援」の「本人支援」、「家族支援」、「移行支援?」で示す支援内容からこどもの支援に必要な項目が適切に設定され、その上で、具体的な支援内容が設定されていると思いますか。	はいどちらともいえないいいえわからないご意見
９．児童発達支援計画に沿った支援が行われていると思いますか。	はいどちらともいえないいいえわからないご意見
１０．事業所の活動プログラム（※4）が固定化されないよう工夫されていると思いますか。	はいどちらともいえないいいえわからないご意見
１１．保育所や認定こども園、幼稚園等との交流や、その他地域で他のこどもと活動する機会がありますか。	はいどちらともいえないいいえわからないご意見
１２．事業所を利用する際に、運営規程、支援プログラム、利用者負担等について丁寧な説明がありましたか。	はいどちらともいえないいいえわからないご意見
１３．「児童発達支援計画」を示しながら、支援内容の説明がなされましたか。	はいどちらともいえないいいえわからないご意見
１４．事業所では、家族に対して家族支援プログラム(ペアレント・トレーニング（※5）等) や家族等も参加できる研修会や情報提供の機会等が行われていますか。	はいどちらともいえないいいえわからないご意見
１５．日頃からこどもの状況を保護者と伝え合い、こどもの健康や発達の状況について共通理解ができていると思いますか。	はいどちらともいえないいいえわからないご意見
１６．定期的に、面談や子育てに関する助言等の支援が行われていますか。	はいどちらともいえないいいえわからないご意見
１７．事業所の職員から共感的に支援をされていると思いますか。	はいどちらともいえないいいえわからないご意見
１８．父母の会の活動の支援や、保護者会等の開催等により、保護者同士の交流の機会が設けられるなど、家族への支援がされているか。また、きょうだい向けのイベントの開催等により、きょうだい同士の交流の機会が設けられるなど、きょうだいへの支援がされていますか。	はいどちらともいえないいいえわからないご意見
１９．こどもや家族からの相談や申入れについて、対応の体制が整備されているとともに、こどもや保護者に対してそのような場があることについて周知・説明され、相談や申入れをした際に迅速かつ適切に対応されていますか。	はいどちらともいえないいいえわからないご意見
２０．こどもや保護者との意思の疎通や情報伝達のための配慮がなされていると思いますか。	はいどちらともいえないいいえわからないご意見
２１．定期的に通信やホームページ・SNS等で、活動概要や行事予定、連絡体制等の情報や業務に関する自己評価の結果をこどもや保護者に対して発信されていますか。	はいどちらともいえないいいえわからないご意見
２２．個人情報の取扱いに十分に留意されていると思いますか。	はいどちらともいえないいいえわからないご意見
２３．事業所では、事故防止マニュアル、緊急時対応マニュアル、防犯マニュアル、感染症対応マニュアル等が策定され、保護者に周知・説明されていますか。また、発生を想定した訓練が実施されていますか。	はいどちらともいえないいいえわからないご意見
２４．事業所では、非常災害の発生に備え、定期的に避難、救出その他必要な訓練が行われていますか。	はいどちらともいえないいいえわからないご意見
２５．事業所より、こどもの安全を確保するための計画について周知される等、安全の確保が十分に行われた上で支援が行われていると思いますか?。	はいどちらともいえないいいえわからないご意見
２６．事故等（怪我等を含む。）が発生した際に、事業所から速やかな連絡や事故が発生した際の状況等について説明がされていると思いますか。	はいどちらともいえないいいえわからないご意見
２７．こどもは安心感をもって通所していますか?。	はいどちらともいえないいいえわからないご意見
２８．こどもは通所を楽しみにしていますか。	はいどちらともいえないいいえわからないご意見
２９．事業所の支援に満足していますか。	はいどちらともいえないいいえご意見
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