通所受給者証入力フォーム 通所受給者証入力を入力頂けるものになっております。 以下のフォームより、必要事項を入力のうえ送信してください。 店舗 トリプル・ハート メールアドレス （再度入力） 受給者証番号 100000xxxx 居住地 104-0041 中央区新富2－2－14 2階 フリガナ（保護者） ハートタロウ 氏名（保護者） ハート太郎 生年月日（保護者） 昭和45年xx月xx日 児童：フリガナ ハートハナコ 児童：氏名 ハート花子 児童：生年月日 平成10年xx月xx日 交付年月日 平成30年3月20日 支給市町村名 中央区 支給市町番号 131024 支給市町村名住所 104-8404 中央区築地1－1－1 支給市町村名窓口 福祉保健部 障害者福祉課 支給市町村名窓口電話番号 03-3546-6032 支援の種類 児童発達支援 放課後等デイサービス 支給量等 日/月 例：10 支給量等2 個別サポートⅠあり 個別サポートⅠなし 給付決定期間：開始 平成30年4月1日から 給付決定期間：終了 平成31年4月31日から 指定相談支援事業所名：記載がある場合 例：中央区立子ども発達支援センター 利用者負担に関する事項：負担上限月額 0円 4,600円 37,200円 上限管理事業所：記載がある場合 例：中央区立子ども発達支援センター 適用期間：開始 平成30年4月1日から 適用決定期間：終了 平成31年3月31日から その他特記事項 個人情報の取扱いについて ご記入いただいた個人情報は、お問い合わせへの対応および確認のためのみに利用します。 また、この目的のためにお問い合わせの記録を残すことがあります。