通所受給者証入力フォーム
  1. 通所受給者証入力を入力頂けるものになっております。
  2. 以下のフォームより、必要事項を入力のうえ送信してください。
店舗 トリプル・ハート
メールアドレス
(再度入力)
受給者証番号 100000xxxx
居住地 104-0041 中央区新富2−2−14 2階
フリガナ(保護者) ハートタロウ
               
氏名(保護者) ハート太郎
生年月日(保護者) 昭和45年xx月xx日
児童:フリガナ ハートハナコ
               
児童:氏名 ハート花子
児童:生年月日 平成10年xx月xx日
交付年月日 平成30年3月20日
支給市町村名 中央区
支給市町番号 131024
支給市町村名住所 104-8404 中央区築地1−1−1
支給市町村名窓口 福祉保健部 障害者福祉課
支給市町村名窓口電話番号 03-3546-6032
支援の種類 児童発達支援
放課後等デイサービス
支給量等 日/月 例:10
支給量等2 個別サポートTあり
個別サポートTなし
給付決定期間:開始 平成30年4月1日から
給付決定期間:終了 平成31年4月31日から
指定相談支援事業所名:記載がある場合 例:中央区立子ども発達支援センター
利用者負担に関する事項:負担上限月額 0円
4,600円
37,200円
上限管理事業所:記載がある場合 例:中央区立子ども発達支援センター
適用期間:開始 平成30年4月1日から
適用決定期間:終了 平成31年3月31日から
その他特記事項

個人情報の取扱いについて
  1. ご記入いただいた個人情報は、お問い合わせへの対応および確認のためのみに利用します。
  2. また、この目的のためにお問い合わせの記録を残すことがあります。