サービス利用申込書
  1. サービス利用申込書の簡易版になります。個別支援計画書を作成するためのものです。原本は面談時にお持ちください。
  2. 以下のフォームより、必要事項を入力のうえ送信してください。
利用者氏名
ふりがな
生年月日
電話番号(携帯可)
メールアドレス
(再度入力)
店舗 トリプル・ハート
トリプル・ハート NEXT
通所希望日 月曜日
火曜日
水曜日
木曜日
金曜日
土曜日
日曜日
時間帯希望 午前
午後
どちらでも
クラス希望 個別
集団
どちらも
開始希望日
サービスに対するご家族の意向
将来の目標、就職
本人の特徴と生活状況
1.運動が得意だ
はい
一部支援
いいえ
2.体力がある はい
一部支援
いいえ
3.人のまねをしたり、見たままに動くことができる はい
一部支援
いいえ
4.手先・足先は上手に動かすことができる はい
一部支援
いいえ
5.体が柔らかい はい
一部支援
いいえ
6.リズム感がある はい
一部支援
いいえ
7.身体(手足など)を別々に動かすことができる はい
一部支援
いいえ
8.バランス感覚がある はい
一部支援
いいえ
9.筋力がある はい
一部支援
いいえ
10.姿勢の保持ができる はい
一部支援
いいえ
11.文字や数字・文章を読める はい
一部支援
いいえ
12.目だけでものを追うことができる はい
一部支援
いいえ
13.人ごみの中でも上手に歩くことができる はい
一部支援
いいえ
14.ルールを理解して動くことができる はい
一部支援
いいえ
15.言われたことを覚えることができる はい
一部支援
いいえ
16.一斉指示を聞くことができる はい
一部支援
いいえ
17.集中力がある はい
一部支援
いいえ
18.他者と言葉で会話できる はい
一部支援
いいえ
19.お友達と仲良くできる はい
一部支援
いいえ
20.感情のコントロールができる はい
一部支援
いいえ
保護者からの支援内容に関する希望
コミュニケーション
集団・対人関係
配慮が必要な事柄
その他