サービス利用申込書

1. サービス利用申込書の簡易版になります。個別支援計画書を作成するためのものです。原本は面談時にお持ちください。
2. 以下のフォームより、必要事項を入力のうえ送信してください。

利用者氏名
ふりがな
生年月日	平成12年(2000) 平成13年(2001) 平成14年(2002) 平成15年(2003) 平成16年(2004) 平成17年(2005) 平成18年(2006) 平成19年(2007) 平成20年(2008) 平成21年(2009) 平成22年(2010) 平成23年(2011) 平成24年(2012) 平成25年(2013) 平成26年(2014) 平成27年(2015) 平成28年(2016) 平成29年(2017) 平成30年(2018) 令和1年平成31年(2019) 令和2年(2020) 令和3年(2021) 令和4年(2022) 令和5年(2023)
月	1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月
日	1日 2日 3日 4日 5日 6日 7日 8日 9日 10日 11日 12日 13日 14日 15日 16日 17日 18日 19日 20日 21日 22日 23日 24日 25日 26日 27日 28日 29日 30日 31日
学年	例：年少、年中、年長、小学1年生など
電話番号（携帯可）
メールアドレス	（再度入力）
通所希望日	月曜日 火曜日 水曜日 木曜日 金曜日 土曜日 日曜日
時間帯希望	午前 午後 どちらでも
クラス希望	個別 集団 どちらも
開始希望日
サービスに対するご家族の意向
将来の目標、就職
本人の特徴と生活状況 １．運動が得意だ	はい 一部支援 いいえ
２．体力がある	はい 一部支援 いいえ
３．人のまねをしたり、見たままに動くことができる	はい 一部支援 いいえ
４．手先・足先は上手に動かすことができる	はい 一部支援 いいえ
５．体が柔らかい	はい 一部支援 いいえ
６．リズム感がある	はい 一部支援 いいえ
７．身体（手足など）を別々に動かすことができる	はい 一部支援 いいえ
８．バランス感覚がある	はい 一部支援 いいえ
９．筋力がある	はい 一部支援 いいえ
１０．姿勢の保持ができる	はい 一部支援 いいえ
１１．文字や数字・文章を読める	はい 一部支援 いいえ
１２．目だけでものを追うことができる	はい 一部支援 いいえ
１３．人ごみの中でも上手に歩くことができる	はい 一部支援 いいえ
１４．ルールを理解して動くことができる	はい 一部支援 いいえ
１５．言われたことを覚えることができる	はい 一部支援 いいえ
１６．一斉指示を聞くことができる	はい 一部支援 いいえ
１７．集中力がある	はい 一部支援 いいえ
１８．他者と言葉で会話できる	はい 一部支援 いいえ
１９．お友達と仲良くできる	はい 一部支援 いいえ
２０．感情のコントロールができる	はい 一部支援 いいえ
保護者からの支援内容に関する希望 コミュニケーション
集団・対人関係
配慮が必要な事柄
その他