| 利用者氏名 |
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| ふりがな |
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| 生年月日 |
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| 月 |
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|---|
| 日 |
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| 学年 |
例：年少、年中、年長、小学1年生など |
| 電話番号（携帯可） |
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| メールアドレス |
（再度入力）
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| 通所希望日 |
月曜日
火曜日
水曜日
木曜日
金曜日
土曜日
日曜日
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| 時間帯希望 |
午前
午後
どちらでも
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| クラス希望 |
個別
集団
どちらも
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| 開始希望日 |
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| サービスに対するご家族の意向 |
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| 将来の目標、就職 |
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本人の特徴と生活状況
１．運動が得意だ
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はい
一部支援
いいえ
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| ２．体力がある
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はい
一部支援
いいえ
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| ３．人のまねをしたり、見たままに動くことができる
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はい
一部支援
いいえ
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| ４．手先・足先は上手に動かすことができる
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はい
一部支援
いいえ
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| ５．体が柔らかい |
はい
一部支援
いいえ
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| ６．リズム感がある
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はい
一部支援
いいえ
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| ７．身体（手足など）を別々に動かすことができる |
はい
一部支援
いいえ
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| ８．バランス感覚がある
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はい
一部支援
いいえ
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| ９．筋力がある
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はい
一部支援
いいえ
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| １０．姿勢の保持ができる
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はい
一部支援
いいえ
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| １１．文字や数字・文章を読める
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はい
一部支援
いいえ
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| １２．目だけでものを追うことができる |
はい
一部支援
いいえ
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| １３．人ごみの中でも上手に歩くことができる |
はい
一部支援
いいえ
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| １４．ルールを理解して動くことができる |
はい
一部支援
いいえ
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| １５．言われたことを覚えることができる |
はい
一部支援
いいえ
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| １６．一斉指示を聞くことができる |
はい
一部支援
いいえ
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| １７．集中力がある |
はい
一部支援
いいえ
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| １８．他者と言葉で会話できる |
はい
一部支援
いいえ
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| １９．お友達と仲良くできる |
はい
一部支援
いいえ
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| ２０．感情のコントロールができる |
はい
一部支援
いいえ
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保護者からの支援内容に関する希望
コミュニケーション |
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| 集団・対人関係 |
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| 配慮が必要な事柄 |
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| その他 |
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